Bloomberg — La carrera por domar al Covid-19 ha dado lugar a una gran cantidad de investigaciones, nuevas vacunas y tratamientos prometedores que mantienen la promesa de poner fin a la pandemia. Pero aún quedan muchas interrogantes. Aquí, Max Nisen y Sam Fazeli, que cubren las industrias sanitaria y farmacéutica para Bloomberg Opinion y Bloomberg Intelligence, analizan algunas de las más urgentes. El diálogo ha sido editado y condensado.
MN: ¿Necesitamos realmente un refuerzo o una tercera vacuna? ¿Qué debemos esperar exactamente de ellas?
SF: Afortunadamente, las vacunas más estudiadas (las de AstraZeneca Plc, Pfizer Inc.-BioNTech SE y Moderna Inc.) siguen proporcionando una alta protección contra la enfermedad grave o la hospitalización durante al menos seis meses después de dos dosis. Desde esta perspectiva, no necesitamos una tercera dosis. Pero estamos observando una caída significativa de la protección contra la infección. Esto es de esperar, dado que los anticuerpos inducidos por la vacuna disminuyen con el tiempo, y que ahora estamos lidiando con delta, una variante más infecciosa de Covid-19. La verdadera pregunta es si la protección contra la enfermedad grave también empezará a disminuir. Creo que veremos datos de Israel al respecto, así como de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en su reunión del 17 de septiembre. La disminución de la inmunidad contra la enfermedad grave podría ocurrir si la vacuna necesitara siempre una tercera inyección, lo que no se estudió porque los ensayos iniciales de la vacuna se centraron en la rapidez. Varias de las vacunas existentes de gran eficacia requieren terceras inyecciones para generar una mayor protección. Pero como las principales vacunas contra el Covid-19 utilizan tecnologías más nuevas, no sabemos realmente cuál es la mejor forma de dosificarlas. Es posible que las terceras inyecciones deban considerarse un estándar para las vacunas contra el Covid-19, en lugar de un lujo. En cualquier caso, es fundamental que no exageremos los beneficios potenciales de una tercera inyección. Los niveles de anticuerpos volverán a disminuir y el riesgo de infección puede aumentar, pero el riesgo de enfermedad grave y de futuras variantes debería ser menor.
MN: ¿Cuánto tiempo debemos esperar para dar un refuerzo, y varía según la vacuna o la población?
SF: La única manera de responder realmente a esta pregunta es con grandes estudios. Pero no tenemos tiempo para hacerlos. Incluso las infecciones leves en los vacunados pueden ser más problemáticas este invierno si se combinan con otro virus respiratorio como la gripe o el virus respiratorio sincitial (VRS). Sin duda, deberíamos considerar la posibilidad de aplicar terceras vacunas a las personas de riesgo para prevenirlo. Pero la definición de riesgo es bastante arbitraria. ¿Quién es un trabajador de primera línea, cuál es el límite de edad adecuado para una persona mayor y qué se considera inmunocomprometido cuando se trata del coronavirus y estas vacunas? ¿Debe vacunarse por tercera vez alguien que terminó su terapia contra el cáncer hace cuatro semanas, o son dos semanas? Creo que puede ser mucho más fácil (si se dejan de lado los problemas de suministro y de equidad global) simplemente dar una tercera inyección a los seis u ocho meses a todos los que tengan más de cierta edad.
MN: Hasta ahora, las vacunas se han aprobado sólo para los mayores de 12 años. ¿Cuáles son los riesgos para los niños pequeños, especialmente con la reapertura de las escuelas, y cuándo se aprobarán las vacunas para ellos, asumiendo que eventualmente las necesitarán?
SF: A menudo se piensa que los niños tienen un riesgo muy bajo de contraer Covid-19, pero esto no es exactamente correcto. Muchos de nuestros datos se basan en un periodo que involucró la educación en casa, así como en el distanciamiento social y el uso de mascarillas. Ahora estamos entrando en una situación muy diferente, con la obligación de llevar mascarillas como principal punto de conflicto justo cuando la variante delta está dominando la escena. Además, la mayoría de los niños han vuelto a la escuela, y muchas instalaciones no han actualizado sus sistemas de ventilación. El riesgo de síntomas a largo plazo es real para los niños, y el número de niños en el hospital con Covid-19 está aumentando. Además de todo esto, no sabemos qué le ocurre a un niño infectado a la vez con Covid-19 y otra de las enfermedades respiratorias a las que tiene una inmunidad más baja de lo habitual debido al distanciamiento social, como la gripe y el VRS. Por todas estas razones, sería bueno que hubiera vacunas disponibles para los niños, pero es necesario que haya muchos datos de seguridad antes de que los reguladores las aprueben. Es una situación difícil, pero es importante hacerlo bien.
MN: ¿Qué significan realmente los niveles de anticuerpos para la eficacia de la vacuna y el riesgo de reinfección? ¿Sólo importan los anticuerpos?
SF: De nuevo, todo se reduce a las definiciones. Estudios recientes sugieren que los niveles de anticuerpos se correlacionan con la protección contra la infección. Lo que necesitamos saber es cómo medir la protección contra la enfermedad grave o la hospitalización. Los anticuerpos son claramente importantes, pero también lo es el otro brazo “celular” del sistema inmunológico. Se trata de las “células T”, entrenadas para encontrar y eliminar las células infectadas, limitando la propagación de la infección dentro del organismo. Esta parte de la ecuación ha resultado ser más difícil de estudiar; en los ensayos de fase III, de última etapa, rara vez se produjeron casos graves, y las células T son más difíciles de medir.
MN: ¿Existe algún problema de seguridad con las dosis de refuerzo? ¿Influye eso en las que deberíamos usar, y en la dosis?
SF: No lo sabemos con certeza. Recuerde primero que la mayoría, si no todos los efectos secundarios inducidos de las vacunas aparecen en los dos primeros meses de la inmunización, que es exactamente lo que ha ocurrido con las vacunas contra el Covid-19. Sabemos que existe un bajo riesgo de coágulos de sangre con las vacunas AstraZeneca y Johnson & Johnson entre los menores de 40 o 50 años, pero sólo después de la primera dosis, por lo que una tercera inyección de estas vacunas en los que ya se han puesto dos debería estar bien. Sin embargo, estas vacunas utilizan un vector viral que el sistema inmunológico puede llegar a reconocer, lo que podría hacer que una tercera inyección fuera menos eficaz. Con las vacunas de ARNm de Pfizer-BioNTech y Moderna, existe un riesgo de inflamación del corazón en las personas más jóvenes después de la segunda inyección, que puede aumentar después de una tercera. La mezcla de vacunas puede proporcionar un refuerzo más eficaz, pero también puede introducir o aumentar los riesgos poco comunes mencionados anteriormente. Los ensayos clínicos que se están llevando a cabo ahora proporcionarán más información, pero es posible que no nos digan mucho sobre los efectos secundarios poco frecuentes. En cuanto a la dosificación, los datos de Reino Unido, que es uno de los dos países, junto con Canadá, que han utilizado sistemáticamente un periodo de dosificación más largo entre la primera y la segunda vacuna, sugieren que la protección proporcionada por este esquema era al menos igual de buena, si no mejor. Todavía no sabemos si la inmunidad disminuirá a un ritmo más lento. Los datos de Reino Unido aún no abordan esta cuestión; necesitamos más tiempo para obtener una imagen mejor.
MN: ¿Podría la vacuna de Moderna ser más eficaz o duradera que la de Pfizer-BioNTech, como sugieren algunos estudios?
SF: Puede que sí. La vacuna de Moderna utiliza más del triple de la cantidad de ARNm que incita al organismo a fabricar la proteína de la espiga del coronavirus y a generar una respuesta inmunitaria que la de Pfizer-BioNTech. Así que no es sorprendente que se obtengan más anticuerpos. Y suponiendo que los anticuerpos generados por las dos vacunas sean los mismos desde una perspectiva cualitativa y disminuyan al mismo ritmo, cabría esperar que los niveles de las personas vacunadas con la inyección de Pfizer-BioNTech cayeran antes por debajo del umbral de protección. Pero no olvidemos que estamos hablando de la prevención de infecciones y enfermedades leves. No hay datos sólidos que sugieran que la protección contra la enfermedad grave sea sustancialmente diferente entre estas dos vacunas, o incluso con la inyección de AstraZeneca.
MN: ¿A qué se deben las enormes diferencias en las estimaciones de la eficacia de las vacunas en todo el mundo?
SF: Oh, muchas cosas. En primer lugar, no todos tienen en cuenta lo mismo. Algunos analizan todas las infecciones, otros la enfermedad sintomática. Los países utilizan diferentes pruebas de PCR y tienen diferentes reglas para las pruebas. También hay diferencias en la demografía, como la edad y el estado de salud, así como en el tipo de vacuna que se utiliza y los programas de dosificación. Además, las campañas de vacunación variaron entre los países y dentro de ellos en función de la edad u otros factores. Sin duda, también hay otras explicaciones.
MN: ¿Necesitaremos una cuarta dosis? ¿Tendrá que adaptarse a variantes específicas?
SF: Es posible, pero por lo que entiendo de la ciencia, no es probable, a menos que sigamos preocupados por los niveles de infección, incluso leves, como es el caso ahora. Existe la posibilidad de que una tercera inyección después de seis u ocho meses impulse la respuesta inmunitaria hasta el punto de que sea mejor para combatir tanto las variantes existentes como las futuras, aunque esto tiene que estudiarse más. Los datos actuales sugieren que el refuerzo con las vacunas existentes desarrolla fuertes anticuerpos incluso contra las variantes evasivas. Pero si surge una variante realmente problemática, podríamos necesitar otra dosis específicamente para variante.
MN: ¿Hasta qué punto debemos preocuparnos por las nuevas mutaciones que son más mortales o evaden la eficacia de la vacuna? ¿Cómo podemos evitarlas?
SF: Hay que tener en cuenta que no es sólo el virus el que evoluciona. Como he dicho antes, incluso sin una tercera vacuna, el sistema inmunológico madura con el tiempo. Normalmente, cuanto más ve un patógeno ofensivo, mejor responde a él. Al igual que los virus que ayudan a combatir, las “células B” que producen anticuerpos pueden mutar sus genes. Sin embargo, no sabemos si el virus se volverá más o menos mortífero con el tiempo. Los coronavirus comunes que causan resfriados pueden haber comenzado como enfermedades más graves. Investigaciones recientes sugieren que se necesitarían 20 mutaciones en la proteína “espiga” para que el virus que causa el Covid-19 evadiera completamente los anticuerpos de las personas vacunadas o previamente infectadas. Pero también demostraron que las personas que se habían vacunado después de una infección tenían anticuerpos que neutralizaban incluso este virus supermutante. Los datos también muestran que el virus muta menos en aquellos que están totalmente vacunados, por lo que el riesgo de desarrollo de variantes disminuirá con el tiempo. Y, por último, la parte de la respuesta inmunitaria correspondiente a las células T persigue diferentes objetivos del virus y no se verá afectada por las mutaciones que ayudan al virus a escapar de los anticuerpos.
MN: ¿Hemos aprendido algo más sobre el Covid-19 prolongado y cuál es el riesgo en ese frente para los vacunados?
SF: Sí, se está estudiando. Datos recientes han encontrado una reducción del 50% en el riesgo de síntomas de Covid-19 prolongado para las personas vacunadas. Eso deja a otro grupo que sí tiene síntomas, pero necesitamos más datos para saber la gravedad de los mismos. Los síntomas autodeclarados también pueden ser muy propensos a errores. Un estudio reciente descubrió que el 66,5% de los niños que dieron positivo en la prueba de Covid-19 informaron de los síntomas después de tres meses. Eso suena bastante mal, hasta que se ve que el 53,3% de los que dieron negativo también informaron de síntomas prolongados. Es importante tener cuidado con este tipo de análisis.
MN: ¿Vienen nuevos tratamientos de Covid-19? ¿Pueden marcar una diferencia real?
SF: Sí y sí; ya disponemos de terapias de anticuerpos monoclonales muy eficaces que reducen significativamente el riesgo de desarrollar una enfermedad grave en las personas infectadas, incluso en aquellas con un sistema inmunológico comprometido. Algunas de estas terapias pueden utilizarse como tratamiento profiláctico en personas vulnerables. También podemos esperar datos de medicamentos antivirales orales más convenientes de Merck y Ridgeback Biotherapeutics, Pfizer y una colaboración entre Roche Holding AG y Atea Pharmaceuticals Inc. que también podría frenar la enfermedad. Los datos de la fase final de los ensayos se esperan para finales de año.
MN: ¿Cuándo terminará la pandemia?
SF: En este momento, es difícil evitar pensar que el Covid-19 será un virus endémico como los que causan el resfriado común o la gripe: circulará durante años, pero con menos impacto en el futuro. El final de la fase de pandemia aguda llegará cuando la vacuna y la inmunidad impulsada por la infección lleguen a un punto en el que el riesgo de malos resultados sea relativamente bajo y podamos dejar de centrarnos en el recuento de casos a nivel mundial. Seguirá siendo necesaria la vigilancia, habrá pequeños brotes y puede que sea necesario seguir vacunando a algunos grupos, pero creo que la mayoría de las restricciones relacionadas con el Covid-19 desaparecerán en un año aproximadamente. Los grandes factores de oscilación que determinarán si el final efectivo llega más rápido o más lento son las nuevas mutaciones y la velocidad con la que el suministro de vacunas se dirija hacia el mundo en desarrollo, donde las tasas de inoculación están retrasadas. Un antiviral oral eficaz que pueda tratar rápidamente a los infectados también pondría fin más rápidamente a la fase pandémica.
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